2014-05-30 (Fri)
Googleは自動運転車を公開しました。
メルセデスベンツやトヨタも自動運転を開発しているようですね。CMでも見ますし。
私は最近自動車自体にはほとんど興味がありません。
しかし九州では電車で行けない観光地も多いので、自動運転によって行きたい場所に、車で連れて行ってくれると非常に楽しいと思います。

考えてみるとGoogle手術というものは将来的には十分構築可能かもしれません。
遠隔操作ではない、手術する人間不要のオペが一部の分野では十分実現可能ではないでしょうか。

眼科は比較的Google手術を行いやすい科目かもしれません。
眼の写真を外眼部、内眼部撮影し、前眼部、後眼部のOCT、各種生体計測装置の数値を用いて、患者さんそれぞれの固有な生体画像(地図に相当)を作成し、それをもとに手術する部分をプログラム設定して、手術器械の中を覗き込んでいる患者さんの眼内を自動的に画像撮影しながら、レーザーが自動的に照射されて焼灼したり、切開したり、さらに進化すれば切除、吸引用のプローブを自動制御で眼内に刺して操作するというようなことになるのかもしれません。


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2014-01-21 (Tue)

日曜日の朝、窓のカーテンを開けると
京都は一面の雪だった。
日向人には嬉しい雪である。

日曜日午前中のインストラクションコース「眼形成手術の基本手技2014」ではオーガナイザーの先生が朝、会場(国立京都国際会館)に来るとき、自分の乗ったタクシーがスリップして事故にあったと言われたのでびっくり。

このコースは基本をていねいに説明してくれて、若手で構成されている演者の態度も好感度大でありました。


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2014-01-18 (Sat)
第37回日本眼科手術学会が1月17日金曜日から19日日曜日まで京都で開催されている。
小生もなぜかプログラム評価委員をおおせつかっている。

今日1月17日は阪神・淡路大震災から19年。
この日は愛犬善の誕生日でもある。
善のお陰で我が家の幸福がある、と言っても過言ではありませぬ。

さて、正月にローソンで相田みつおの「トイレ用日めくり」
というものをふと買ってしまった。

それをトイレに置いていると
家族がめくってくれている。

今日17日は

中途はんぱが最もいけない

というのである。
確かに。

学会発表も研究も、もちろん臨床もそうですね。

ただこれがなかなか、相田みつお的に言えば、できねんだなあ、と自ら思うこともしばしば。
プロの世界は結果がすべてなので、がんばりすぎというか、やりすぎも「中途はんぱ」なのであり、まことに道は遠いのであります。


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2012-01-23 (Mon)
アラン・ギルバート指揮ニューヨーク・フィルのマーラー第九番
最終楽章にて
iPhoneのアラームが鳴って止まらなかった件(今年1月10日)。

母親が日本人のギルバートさんはついに演奏を止め
iPhoneの使い方がよく分からない、
その高齢の客が落ち着くのを待ち
聴衆に事情を説明した後

少し前のところからやり直し
エンディングを感動的に演奏したとのこと。
ニューヨーク・タイムズの記事

記事を読んで感心しました。
マーラーの感興はそがれたかも知れませんが、多くの人にはかえって忘れられないコンサートになったようです。

1988年
クラウス・テンシュテット指揮
ロンドンフィル・コンサート(熊本県立劇場)において

指揮者がタクトを振り上げ
会場がしんと静まった瞬間
幼児がワーンと泣き出して
みんな凍り付いたことがあります。

クラウス・テンシュテットは
見るからにとても厳格な感じの人だったのですが
振り上げた指揮棒を降ろして
ゆっくりと客席を振り返り
軽く苦笑しました。

その反応に私たちはほっとして
改めて始まったワーグナーに引き込まれていきました。

テンシュテットはフルトヴェングラーの再来と謳われた名指揮者でしたが
惜しくも喉頭癌で早く亡くなりました。

さあ気合い入れて手術開始、というときに
なにかで手術を始められない
ということも
ごくごく稀に起ります。

これは結構つらい。

長い時間かけて
難しい手術を行い
さあ、あと一息で終了
という時に
何か自分の技術以外の理由で待たされたり
一部やり直しを余儀なくされたりすると
これも随分辛い。

そこで
にっこり笑って
良い手術を完遂できるようにするには
人間修養が必要であります。

アラン・ギルバートの冷静さとプロフェッショナルな姿勢は
小生が言うのも僭越ですが
なかなかなものと感じ入りました。


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2011-12-22 (Thu)
眼科医は丸く猫背になったり、首が前に出ている姿勢になりやすいとReview of Ophthalmologyは特集しています(Physician, Heal Thyself)。

確かに手術用顕微鏡においても、また診察用の細隙灯顕微鏡においても首を前に出して接眼レンズを見ている姿勢になりがちです。

今日は年末ということから
外眼手術だけを行いました。
普段はそのままInfiniti(超音波白内障手術装置)の止血用バイポーラーを使っていますが
今日は整備の関係でLegacyを使いました。

Legacyのフットスイッチ(右足)の高さはInfinitiより低いので左足の手術用顕微鏡フットスイッチとのバランスが崩れ、何とはなしに体が右に傾きそうなバランスの悪さを感じました。

フットペダルの踏力も違います。
Legacyは古いメルセデスみたいで、Infinitiはホンダのスポーツ車のようです。

Review誌によれば、Dr. Jarstadは以前は帰宅するとまず座って新聞を読むか夕食を食べるという生活パターンでしたが
今は帰宅すると泳ぐか平らになるかウォーキングをするかによって姿勢の矯正をしているということであります。

ジャルスタッド医師は、白内障手術を多数行う時は、次の患者を手術する前に背中や首、肩、腕のストレッチをすると良いとアドバイスしています。



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2011-10-27 (Thu)
さて雨が降る中APACRSに出るため、学会場である近くのCOEXへ急ぐ。
学会受付係は若い女の子達ばかりで心配したけれど
フレンドリーなだけでなく、皆英語が流暢で受付業務にも手慣れおり、
日本語が出来るスタッフもいて助かった。

APACRSソウルには 1200名が出席したらしいが、会場が広く、私が着いた時は午後であったせいか、やや閑散とした印象であった。

有水晶体眼内レンズ(屈折矯正手術)のセッションを聞いた。
緑内障分野の人間から見ると、日本人の前房深度からして、やはり前房型有水晶体眼内レンズには慎重な対応が必要だろうと感じる。
前房深度が3.6mm必要などと言われると、日本人の小さな眼にはなかなか難しいのではないだろうか。

LASIKの対応範囲を超える強度近視に対する後房型の有水晶体眼内レンズは、白内障のリスクを最小限に抑えられれば、意外に有望なのかも知れない。
レンズ中央に穴を開けて、周辺虹彩切開術を避けるという北里大学清水教授のアイデアは興味深い。

多焦点眼内レンズについては、その患者さんが良い適応であるのかどうか、なかなか事前に判定しきれないような話を専門家が言い続けており、慎重な患者選択と十分なインフォームド・コンセントが必要な印象である。(以上はごく個人的な感想とご理解ください)

夕方、知人の先生にサムスン医療センターを見学させてもらう。
がんセンターを含めて、2000ベッド近い大病院である。

本館の広い、吹き抜けのロビーは日本の最新の病院にまさるとも劣らない。
タイの国際病院(ハードはアジア一)に匹敵すると言うべきか。
ビルのデザインにどこかサムスンらしさが出ている。

P1090830.jpg

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・・もう随分昔、サムスン製品のデザインをポルシェに依頼?したことが宣伝されていて、おや、と思ったがそれからどんどんサムスンのデザインは進化している。いまやソニーと言われて、これ、というデザインが思いつかないのと対照的である。古くからのソニーファンとしては本当に残念だ・・

サムスン医療センターは1994年に創立されている。
日本がバブル崩壊で後ろ向きになっていた時代に
1997年の国家財政危機をも乗り越え、センター化医療の展開を模索していたと言うことである。

当時このようなセンターを作ることは日本には、今から思えば、楽々出来たと思われるが、いまやなかなか難しい。
強力な民間資金のバックアップを得ることも難しい。
サムスン医療センター眼科は数年後には大きく拡充され、アジア一の眼科センターとなる予定とのこと。

サムスンはあくまでも営利会社であるから(サムスンはあくまでも病院・医療は次世代のビジネスと考えており、職員の福利厚生という意味合いの病院ではない)、会社の利益追求、経営合理化と、医療における医師の方針との軋轢はないのかと質問したが、サムスン医療センターはあくまで医師がリーダーであり、問題は今のところほとんどないとのことであった。

K先生の招待を受けて家内と一緒にSハウスへ。
とても美味しいカルビを堪能した。
(本当にありがとうございました。)

ホテルに帰ってもまだ時間があるので
近くの老舗ジャズクラブOnce in a blue moonへ。
中は小さなテーブルが並び
若いカップルや外国人も多い。

シャンパンを飲みながら待っていると
若い女性のアルトサックスとリズム隊が出てきた。
サックスはさすがに突き抜けるような音を出すわけではないが
段々調子が出てくると、テクニックは素晴らしく
長い髪を揺らしながら、軽やかに、モダンに、また時に渋く吹きまくってくれた。
練達のドラムはしっかりとしたドライブ感があり、しかも意図的なのか、韓国的なタッチが隠れていて、ソウルらしいドラマーであった。

P1090853.jpg

ソウルには東京のブルーノートやコットンクラブのように、外人がばりばり吹きまくる、弾きまくるというようなクラブはないようだが、
ここブルームーンはお洒落で接遇もよく、値段も大変リーズナブルであった。

ONCE IN A BLUE MOON という店の名前もなかなかロマンティックである。
「美しき日々」のロケなどで使われたので韓流ファンにはおなじみかもしれない。

熟年から若い人までそれぞれに楽しめる、大人のジャズ・クラブであります。


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2011-10-07 (Fri)
NHK「ディープピープル」
プロフェッショナル3名が鼎談する番組は最近とても面白い。
先日は美容師さんの話でした。
ディープピープル

カットするに用いるはさみの種類、形状。
一日に対応するお客さんの数。
一人当たりの代金。
どこまで助手に任せるか
といった話が出て大変興味深く思いました。

眼科開業医も、状況は多少違いますが、似ている点も少なくありません。

はさみに関しても
長いはさみやさまざまなはさみを使い分ける人もいれば
ロンドンからボブカットを発信した川島文夫氏のように、一番良いのは自分の指がはさみであることであって、自分の指先の感覚がそのまま伝わるような一種類の短いはさみが良いという意見など
非常に興味深く聞きました。

眼科手術の持針器やピンセットなども長短など好みが分かれると思います。

摘まんだときに必要な力(バネの負荷)も気になります。

日本では従来、比較的短めの針や持針器を好む術者が多かったのではないでしょうか。
やはり手が持針器になるようなダイレクト感を得やすくしたり、手首を使いやすくしたりしているのではないかと思います。
三島式や湖崎式はかなり短いモデルが多いようです。

私は手が大きいというか、多少指が長いせいか、やや長めの物の方が使いやすいように思います。

ドイツ製の持針器やピンセットなどは摘まむときにかなり力がいるものや大型の物が多いのですが、私は繊細でできるだけ軽い方が、組織をさわっているダイレクト感が伝わりやすくて良いような気がします。

好き嫌いがはっきり分かれるでしょうが、私はチタン製の鑷子、持針器が結構好きです。
重い鑷子やバネの強い鑷子はつかむのにしっかりと力を入れる必要があるので、角膜創や強膜片、結膜の微細な重さ、抵抗を明確に感じとることが難しいように思います。
超音波ハンドピースより重いものを持つことがない?小生は、羽のように軽く、適度にしなやかで先端は固く、かみ合わせがいつもしっかりしている、短すぎない鑷子と持針器が好みであります。


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2011-09-08 (Thu)
最近あらゆるものがコモディティ化(安物化またはありきたりになるというような意味)しているような気がする。

ハーバード大学経済学部教授ケネス・ロゴフは
得意なチェスに例えて
コンピュータはチェス名人をしのぐまでになっており
極めて精緻でユニークだと思われている技術をありきたりな技術に変えてしまうだろうと予測している。
(ニューズウィーク誌日本版)

ロゴフ教授は、高等教育さえもコモディティ化してゆく可能性が高く
大学教育の差が所得格差に与えている影響を縮小させ
(世界の隅っこでも一流大学に匹敵する教育の機会がIT化によって得られる)
世界の所得格差をかえって縮小させるのではないかとも予測している。

医療も徐々にコモディティ化しつつある。

中国の僻地やチベットなどへの白内障手術援助がこの25年でほぼ不要になりつつあるように、世界の医療水準が上がってきている。

医療のコモディティ化を促進するのは
テクノロジーの進歩である。

白内障手術もレーザーですいすいと行われたり
緑内障手術もレーザーを照射したり、小切開角膜創から入れた特殊な器具を隅角に差して、はい、終わり、などという時代が到来するかもしれない。

ちょっと大げさかもしれないが、眼科外科医もその貴重な、長年に渡って鍛えた技量を発揮する場を失う日が来るかもしれない。

コモデティ化しない技術とはなにか。

すべてがコモデティ化したその時、眼科医はなにを持って、自らの診療のコモデティ化に立ち向かうべきなのでありましょうか。


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2010-07-26 (Mon)
先週土曜日の宮崎大学眼科研究会
徳島大学眼科 江口 洋先生による御講演
「術後眼内炎の予防策~medical & surgical aspect~」

術後眼内炎はごくごくまれな、患者さん側に免疫力低下などがある場合が多い合併症ですが、大変重要な問題です。
江口先生によるとスモールゲージ硝子体手術における眼内炎予防として黄斑円孔などではなくても、眼内にSF6ガスなどを少量入れて、眼圧を常に陽圧に保っておくとのこと。

陽圧という話で思い出したのは、イージス艦のことです。

イージス艦の特徴の一つは放射能に対しても被爆を最小限に留められるということ。

ある取材番組では艦内を陽圧にすることで、放射能の侵入を防ぐと海上自衛隊の係官が解説していました。

眼内陽圧の問題は白内障手術の術後眼内炎を防ぐためにも大変重要だと思われます。

白内障術後の眼圧上昇を懸念する眼科医が多いと思いますが
緑内障メカニズムがない白内障の手術においては
特に角膜切開の場合には
かなりしっかり眼圧を上げておくことが事故を防いでくれるのではないしょうか。

もし眼圧がスムーズに、しっかり上がらなければ、創口のintegirtyにどこか問題があると思われます。

以前に強角膜切開と角膜切開との眼内炎発症率の差を論じた論文がありました。この件について以前当時のASCRS会長サミュエル・マスケット博士にASCRSの教育講演の後、質問したことがあります。
彼の意見では角膜切開自体は安全であり、眼内炎発症率を高めているとは考えられないというコメントでした。
マスケット博士の昨年のインタビュー

しかし当時は3.2mm切開程度が多く、角膜層が十分に小さくないのではないかという日本側の印象でした。
(当院では現在に至るまで硝子体手術における白内障手術は強角膜切開)

これは患者母集団の角膜径の大きさの差もあります。
白人の角膜では3.2mmがさほど大きくなくても、日本人においては3.2mmではかなり大きいといったケースもあったかもしれません。
現在では極小切開白内障手術に移行してきたため、角膜切開の安全性は飛躍的に高まっていると思われます。

また前述しましたように、術後に角膜創のハイドレーションを行う際に、眼圧を高めに保って終了するということも重要だと思います。

ハイドレーションを繰り返して行っていると、眼内に流体力学的な力が加わりcohesiveな粘弾性物質にからめとられていた白内障核片が前房内に流されて出てくることもよく経験します。
統計は取っていませんが、Ozilになってから特に核片の付着が多くなっている気がしています。
(Ozil自体の問題ではなく、流量などのセッティングも関与しているかもしれませんが)

これは丁寧に再度吸引除去します。

これらの手技を常に行っていると白内障術後の炎症が有意に軽減している印象を持ちます。
白内障手術は円滑に行われたのに炎症が目立つ例ではどこかに核片が隠れている可能性もあるのではないでしょうか。

術中にどこかに核片がどこかに隠れていったようだが出てこないと言う場合、その核片を術中に隅角鏡検査で確認することも実際はなかなか困難であります。
(虹彩の後方に入っていることも多い印象)
この点も含めて、角膜切開はもちろん、強角膜切開においてもサイドポートを用いて丁寧なハイドレーションを行い、核片の残存をチェックし、眼圧を上げて術後の陽圧を確実に維持することは大きな意義があるのではないかと思います。


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2010-01-10 (Sun)
初フェイコひねもす
のたりのたりかな(笑)

1月6日水曜日から新年の手術がスタート。
年末、正月と2週間ほど内眼手術(眼の中に直接メスを入れる手術。瞼や斜視の手術は外眼手術という)を休んでいたので、器械のチェックなど、念には念を入れ点検を繰り返す。

まず外眼手術から始め、さらに白内障手術をゆったりしたリズムで行った。
症例数も少なめにしている。

フェイコとは超音波白内障乳化吸引術をフェイコ・エマルシフィケーションというので「業界」内では同手術をフェイコといっている。

手術というのはチームでの作業でもあるので
チーム全体がレベルをいつものように高く取り戻していなければならない。
 
各スタッフに事前準備を特に念入りにしておくように口を酸っぱくして指示する。

ベテランと・スタッフいえども、休暇明けは(眼科のスタッフはしっかり1週間休める。院長は別だけれど)気合いを意識的に入れておくことが必要である。

もし小さな問題でも発生したら、患者さんにも害がなく、手術に支障がなくても厳しく再チェックし、スタッフに注意を喚起する。

ひねもすのたりのたり
とは表面上の手術室の流れだけれど
緊張の見えない糸が特にピーンと張っている初日でもある

無事に全例終了。

不思議なもので翌日のオペからはもうみんなまったく通常のリズムだ。

今年もみんなでがんばりましょう。



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