松井秀喜選手ワールドシリーズMVPおめでとう！

彼がジャイアンツに入団したての頃
ある年の（1994年ではないかと思うけれど）春のジャイアンツ宮崎キャンプでは一時、二軍で調整中だった。

メイン球場で一軍のオープン戦を観戦したわたしは早めに球場を出た。

駐車場へ向かう途中
二軍の練習場から
松井選手が出てきて
少数のファンに囲まれているのに遭遇した。

彼はファンに対して丁寧にサインをし始め
わたしは慌てて自分の紺色のデイパックに
サインしてもらった。

紺の上に黒のサイン
しかも大きい体に似合わず、すごく小さなサイン
どこにあるか良く分からないサインだが、それがかえって温かい、良い思い出である。

わたしは松井選手の丁寧、淡々とした態度にいっぺんにファンになった。

今は当院の外来にHideki Matsui の大きなヤンキースのユニフォームが飾られている。
サインはやはり小さく、彼の誠実な人柄を物語っているかのようであります。


PS 初期バージョンで秀喜が秀樹になっておりました。最近C秀樹先生に学会関係でメールを送ることが多く・・・言い訳になりませんね・・すみませんでした。

忙しくてなかなか更新できませんでした。

ある日は夜の急患を手術し
ある日は午前4時の急患。

学会発表が近くなると、なぜか忙しくなるような気がします。
レセプトも院長チェック分が残っているし。ふう。

それはさておき

ある報告では
急性原発閉塞隅角症の予防的治療適応について
中心前房深度（角膜後面から水晶体前面まで）1.6mm以下ではハイリスクで予防必要、
1.7〜2.0mmでは症例により予防、2.1mm以上では予防の必要性が低いとされています。

隅角が狭い患者さんへの予防的虹彩切開術については更に検討が必要かもしれません。

ある大学病院では瞳孔ブロックが解除されないまま経過観察を行っている方が一定数存在し、眼圧上昇発作を起こしていないとのこと。

われわれ、第一線の開業医の経験からも隅角が狭い患者さんがすぐに発作を起こす確率が高いわけではないと感じます。

しかし発作を起こすと大変ですし、その後の経過が難しくなる可能性が高くなります。
身内の発作で大変な経験をしたことがあります。

超音波生体顕微鏡（UBM)や前眼部OCT（AS-OCT)で検査すると、従来考えていたよりも、隅角が閉塞傾向である例はずっと多いことが分かります。

部屋の照明やスリット光を暗くして隅角鏡検査をするとその印象が少し感じられると思います。
わたしは「スターライト・ゴニオスコピー」（？）と呼んでいます。

UBMやAS-OCTは暗室で検査できるので、暗い時の隅角の問題点を明らかにしやすく、すなわち、より日常生活にちかい状態での虹彩、隅角の状態を知ることができます。
研究的な器械ですが、やはりとても有用です。

専門家は閉塞隅角の患者さんたちは閉塞程度が高度にならないと急性発作を起こしにくいという論調が多いように感じるのですが

わたしには、隅角がこれだけ危険なように狭いのになぜ緑内障発作を起こさないのかという不思議さの方が先に立ちます。

この観点からの議論は日本ではあまり聞いたことがありません。

ジョンズ・ホプキンス大学のQuigley教授は
ひとつの可能性として
虹彩が房水を通過（透過）させてしまうため、隅角の前面を虹彩がブロックしていても後房側から虹彩を抜けて房水がある程度通過していれば不可逆的な一気の眼圧上昇は起こらないのではないかと推論しています。

これを証明することができると大変興味深いと思います。

あなたならどのような技術を使って証明しますか？

（論点というとおおげさですが、内容は、閉塞隅角緑内障の素朴なギモン、という程度に捉えてください）

10月12日日本臨床眼科学会インストラクションコース原発閉塞隅角緑内障：今日の治療戦略−Focus on Glaucoma−は
栗本康夫先生ら著名な先生方が講師陣でした。

1．閉塞隅角緑内障の疫学
2．隅角閉塞のメカニズムと治療の考え方・分類法
3．観血的周辺虹彩切除の実際
4．慢性閉塞隅角緑内障に対する白内障手術
5．隅角癒着解離術
6．急性原発閉塞隅角症の予防治療適応など
について講演がなされた。

大変有意義な教育コースであり、今年も勉強になりました。

ただ聴衆のひとりとして
不思議に思うことがふたつあります。

まず、閉塞隅角症または閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術が
本当に角膜内皮障害のリスクを高めているのか
決定的なエビデンスがないこと

それを前提に議論がなされているので
もしその前提が崩れたら、すべての議論がおかしくなりはしないか
という懸念であります。

角膜への影響を気にするために
レーザー虹彩切開をためらって
しかし視力も良いので
白内障摘出もできず
「様子を見ている」うちに
意外に早く視野異常が進んでいた
という例はないでありましょうか？

前掲のわたしの母の例をご参照ください（閉塞隅角緑内障の論点１）。

ただ難しいのは、レーザー虹彩切開術を行っても
なお閉塞隅角緑内障のリスクが残るという点ですね。
超音波生体顕微鏡や前眼部OCTを用いて、閉塞隅角の患者さんを観察していると、レーザーをしているのに隅角が依然として非常に狭い例が少なくないことに改めて気づかされます。

このためにレーザーの意義が乏しい、さらに手技自体にリスクがあるなら、気が進まないという「空気」があるのではないでしょうか。

しかし、レーザーをしても進行する（悪化する）閉塞隅角緑内障もレーザーをしなければもっと悪化する可能性が高いのであります。

ゆえに、必要な時期を逃さず、適切な例にレーザー虹彩切開術を適正な手技で行うことには今も十分な意義があるのではないかと思います。

9月に出張したニューヨーク眼耳鼻科病院でも同じ方針のようでした。

講習会では若い先生に、さまざまに条件が違う閉塞隅角
（角膜・虹彩の状態、前房の浅さの程度、急性発作の有無など）
に対して適正なレーザー虹彩切開術の指導をする方がより重要ではないかとも感じます。

古典的な観血的周辺虹彩切除を教えるのも大事ですが、レーザーの方法を、分かっているよ、と言わずに、皆で見直す必要もあるかもしれません。
新潟大学の阿部教授があるパンフレットでそう述べておられました（講演のサマリー）。」

また古典的な虹彩切除はシンプルなようで、実はかなり難しい手術です。

ですから、滅多にこの手術まで追い込まれない、一般開業医や若い先生は
いざ、自分だけで頑張らざるをえないという時には、強膜二重弁を作って、隅角が透見出来るくらいに強膜床を作製して、正確なオリエンテーションのもと、前房へ創を開いて虹彩を切除するのが、遠回りですが、ずっと安全確実な方法だと思うのですが、いかがでしょうか。

（続く）

出張中、ホテルのジムを利用するためのポロシャツがないので
用件の合間に五番街のH&Mで黒いポロシャツを買いました。

9ドル！

これが結構ちゃんとしています。

さらにホテルに向かって、北へ歩いていると
ある大きな衣料品ストアの入り口には
昔のラルフ・ローレンの広告に出てくるような
すごくハンサムで
体格の良い
金髪の青年が
上半身裸で
トウモロコシのような優しい胸毛とともに
ドアにもたれかかって
笑顔で客を迎えていました。

いらっしゃい、いらっしゃい、というのではなく
友人を待つように、自然に

多分、店のサービスでしょう（？）。

びっくりしました。
急いでいたこともあり、
さすがのわたしも
「アナタハオミセノヒトデスカ？」
と聞いたり
写真を撮るのをためらいました（笑）。

皆さんにお見せできなかったのがちょっと残念であります。

原発閉塞隅角緑内障については、近年に急速に見直しがされており、従来考えられていたよりも予後が悪いというデータがアジアの疫学調査から明らかになってきています。
このため閉塞隅角緑内障について従来ひと段落していたかに見えた診断及び治療の新たな見直しを迫られています。

慢性化した閉塞隅角緑内障は意外に管理が難しいことがあります。
いつの間にか、「こっそり」閉塞隅角メカニズムが出てきて、管理を難しくしている例があるはずなのです。

患者さんが高齢の女性で
背が低く
遠視であり
白内障が進行し
眼圧はコントロールされているのに
なぜか視野障害が進むという例では
慢性閉塞隅角が隠れている可能性があるかもしれません。

白内障手術を早め早めに行う医師は実はこのリスクをあまり体感しませんが
白内障手術の適応を慎重にオーソドックスに決めてゆく多くの医師はこのリスクに注意する必要がありそうです。

私の母親は背が高いのですが
遠視があり
片眼の白内障が進んだものの
全身的に問題があり
白内障手術を慎重に検討していました.

82歳ころから
時折眼圧が上がり
隅角はあまり狭くなく
眼圧コントロールは出来ていました。

ところが2年ほどすると視野障害が出現し、悪化する気配があったため
隅角を診ると閉塞隅角になってきていました。
視力低下もさらに進んだため、そのまま白内障手術を施行。

術後、視力回復し、眼圧も点眼なしで10mmHg程度に下がり、経過良好です。

母に閉塞隅角緑内障の問題を再考させられました。

11月13日から沖縄で開催される日本緑内障学会も
金曜日のイブニングセミナーにおいて中国のM. He先生、シンガポールのT. Aung先生を講師に迎えて熱い議論がなされそうです。

「徹底生討論　Primary Angle Closure アジアの巨大センターに学ぶ」
というすごいタイトルであります。

澤口教授、山本教授がオーガナイズされており、さすがに慧眼というべき、企画。
楽しみであります。

9月20日日曜日
国連ビル見学に行ったら
総会と環境サミットのため
見学者お断りであった。



タクシーもつかまらない。
東にしばらく歩いて
グランド・ハイアット・ニューヨークにたどり着き
コーヒーを飲んでひと休み。

隣のグランドセントラル駅を覗いて
北に歩いてゆく。

すると
パレードが待機中だった。

メキシコ独立記念日を祝うメキシコ系アメリカ人によるパレードらしい。
（メキシコはスペイン人コルテスによりアステカ文明が滅ぼされた後300年の植民地支配を経て1810年9月16日にスペインから独立）


鮮やかな色彩の衣装をまとった「踊り子」さん達が
みんな陽気にポーズをとってくれる。


このお嬢さんはミスコンテストの優勝者なのかしらん
おひとりなのでかえって尋ねたり、話したりするのを遠慮してしまった。


少女達は
晴れがましいような
少し気恥ずかしいような風情。


誇らしげな表情の少年



さまざまな仮装の団体がいた。
このグループもかわいいような
ちょっと不気味（失礼）なような。


華やいで、ぐっと大人のグループ。

その日の夕方
フォーシーズンズの
ラトリエ・ドゥ・ジョエル・ロビュション。

隣に座った上品な年配のカップルは
メキシコから来られていた。

メキシコ料理は
テックスメックスのようなものとは全く違う
奥の深い料理であると
力説されて
料理や文化の話で盛り上がった。

人々のメキシコに対する熱い思いに出会った一日でありました。

日曜日、NHK-BSでは「緒形拳　振り子を大きく」と題したプログラムを再放送していた。
NHK「知る楽」シリーズ。
深い、面白い、大人の企画が多い。

故緒形拳さんの演技で
最近、驚いたのは
普段善人を演ずることが多くなっていた緒形が
「隠し剣　鬼の爪」（山田洋二監督）において罪深い家老、堀将監の役をあまりに自然に演じていたことである。

緒形拳自身がその通りの底意地の悪さを身に着けていなければできないような
自然な意地悪さというものを表現していて驚かされた。

彼の師
辰巳柳太郎が当たり役の坂田三吉について
インタビューされながら

「あれは役ではないね
あれは芸ではない
僕が出ているんだ。」
というのもすごい。

初期の緒形は演ずる対象に
寄り添って
いわばその人になりきって
演技を行った。

さらに
もう一人の、対照的な師
島田省吾は逆に
緒形に型を教える

型から入って心をつかむ。

役者の立ち位置はずれてはいけない。

しぐさ一つでも間を大事に。

日を変えて同じ演技をする場合には
心の中で数えて同じリズムを保つ。

これらは眼科手術にも通ずる心得である。

わたしが手術の話をするのもおこがましいけれど
緒形が
北陸の菊作りでは名を知られた存在でありながら
全国大会では
どうしても追い抜けない名人に追いつこうとして
プライドに封印をして教えを請い
それでも追い付けないという映画「あつもの」において

自分の平凡さを嘆き
もがき続ける
生き方を演じていたことの意味は
わたしも分かるような気がする。

緒形は振り子を大きく振る
という言葉を使い

近年の映画の質が変わって行ったあと
舞台にその精力を注いだ。

悪行の限りを尽くす
王でありながらも
凡庸さに悩むリチャード三世を演じ

さらに素の独り舞台へと
収斂してゆく。

下手だなあといわれたら
それが最高の賛辞ですよね
という境地にたどり着く。

さてさて
白内障手術も「芸」であるとすれば

ただただ超音波ハンドピースになりきり
白内障の核自体がここを割ってくださいという
声に導かれるがままに
自分では割ってもいないのに
ひとりでに白内障が割れるべきところから割れて
吸引されてゆく
という
「名人伝」の不射の射ともいうべき境地
（冗談だろう、と笑われそうですが
そういう境地というのはありえると思います。
マイケル・ジョーダンが言っていたようなZoneとでもいうような）

遥かなその地平にたどり着くにはどうすればよいのでありましょうか・・。

ニューヨークの街角
二人で愛とは何か
写真を撮ったり
考えたりしていた青年たち

先日、ある眼疾患でどうしてもレーザー治療をしなくてはいけない患者さんが来院されました。
全身疾患もあり、眼科診断検査がいくつかあったので疲れられて、もう嫌になったから、帰る、といわれて困りました。　（一部内容を変更しています）

レーザーの重要性を再度説明し
治療室に入っていただいところ
なぜか御機嫌が良くなられていました。

「先生は、イチローのファンですか？」
当院では野球シーズン中、イチロー選手と松井秀樹選手のサイン入りユニフォームを壁に飾っているのをご覧になったようです。

「わたしはイチローの実家の近くに住んでいたのです」
という話から、イチロー選手の話題で盛り上がり

レーザー治療もうまくいって
ホッとしました。

イチロー選手に感謝！

9月のニューヨーク眼耳鼻科病院訪問の際
JALの機内で観ました。
10月16日金曜日封切。

早く寝なくてはと思いつつ
面白くてついつい観てしまいました。

ニューヨークで働く、カナダ人の超やり手編集長マーガレット（サンドラ・ブロック）は、社内で恐れられている存在。

ある日ビザの期限切れを通告され
強制帰国とせっかくの要職を失う危機に。

そこでアシスタント（男性）として使ってきた
12歳年下のアンドリューとの結婚を勝手に宣言して
大騒動に。

偽装結婚はアメリカでは重罪らしく
本当の結婚かどうか、「狙ったら逃がさない」とうそぶく係官が調査を開始

別室で互いに親密なもの同士しか知らないことを聞いて照らし合わせるテストに不合格になったら大変なことになります。

アンドリューの意外な家柄、マーガレットの生い立ちなど
さまざまな事が、お互いの理解と絆を深め・・・

というラブ・コメディ。

米国ではかなり年下でも有能で優しい青年は守備範囲という流れがすでにあるのでしょうね。
日本でも有能で地位が高くなった独身女性の結婚問題はこんな感じで進むと（余計なお世話かもしれませんが）ちょっと楽しいのではないでしょうか。

とても心が温かくなる映画であります。

羽田ハブ化の議論が盛んです。
地方からさらに成田に行くには一泊必要だったり
一日のロスがあったりして時間がもったいないといつも感じています。

先日、「シルバー・ウィーク」に福岡国際空港からソウルで開催された国際白内障屈折矯正手術学会に出張した際
学会報告
KAL機内はインチョン経由でアジアやヨーロッパにゆく観光客が確かに、とても多い印象でした。

日本に本格的なハブ空港の必要性
を実感している人はこの10年大きく増加していると思います。

インチョン、香港、シンガポール、バンコックの空港を経験した人は皆同じ感想というか、焦り？を感じるのではないでしょうか。

昨年のソウルでの緑内障学会

これらの空港は24時間動いているということも、この忙しい時代、とてもありがたいことです。
わたしは最終便で宮崎から羽田に着いて、午後10時半くらいにはガランとしてしまう羽田空港内を見ながら、もったいないと思うことしきりです。
上記アジアの空港は午前1時を過ぎても混雑し、世界に繋がっています。

少し飛躍しますが、ハブ医療センターの必要性もおそらく同じになると思います。

外科医養成のグランドプランがないわが国には、大きな病気ならソウルで外科手術を受けるという時代が来ることもあり得ないわけではありません。

さて
日本からシンガポールへの往復旅費を比較すると
日本発はビジネスクラス・正規割引チケットがJAL30万円強。

シンガポール航空の福岡からの往復は曜日によって出ない日があり使いづらい。
JALは宮崎から福岡、福岡―成田へ遠ざかって行って乗るというパターンで時間ロスがかなりあります。
関空もスケジュールが中途半端です。

アシアナ航空ではこれも曜日がネックですが
うまくゆけば宮崎から直接インチョンへ行って
インチョンからシンガポール往復をアシアナ航空のHP（韓国側）からネット購入すると日本円で15万円くらいです。

インチョンから直接宮崎にも帰ることができます。
宮崎からインチョンへのチケットは安いものがいくらでもあります。
曜日によっては福岡からアシアナまたはKALでソウルへ行くルートになっても、成田より楽です。
時間も昼寝する間もないくらいで着いてしまいます。
アシアナ航空はベストエアラインに選ばれていて、接遇も丁寧です。

宮崎は成田よりもインチョンに繋がっていると実感したソウル行きでした。

第63回日本臨床眼科学会インストラクションコースは、それぞれに大変な熱の入りようで勉強になりました。
10月12日（月）の「Bench to Bedside　基礎研究を敬遠していませんか」という講演会は
参加者は多くありませんでしたが、大変興味深いインストラクションコースでした。
ミニシンポジウムと言うべきレベルの高さであり、
簡潔に分かりやすく最新の知識が解説されました。
インストラクションコースの中で最も啓発されました。

若手の眼科医向けのコースも様々に工夫がされていて、
私どもも大変勉強になるのですが、正直やや食傷気味になる点もあります。

何人かの先生方からはやはり基礎研究を丁寧に解説する講習会は、大変興味深いという声が聞かれました。

（他には「日常診療に役立つ分子生物学」など）

講師は和歌山県立医科大学・雑賀先生、東京医科歯科大学・大野先生、東大･相原先生、北海道大学・石田先生、埼玉医科大学・森先生。

森圭介先生は加齢黄斑変性AMDの疾患関連遺伝子について詳細に分かりやすく説明されました。
AMD発症と有意な関連のあった遺伝子を検討し、4つの多型の組み合わせによるオッズ比を検討したところ、最も高いリスク遺伝子組み合わせを持つ個体は最もリスクの低い個体の約70倍！の発症リスクを持つというグラフを示されました。

すなわち各個人の遺伝子多型を検査できれば、
70倍のリスクを持つ患者さんは若いうちから禁煙し、食物に気を配ることによって個別化医療としての発症予防が可能になるのではないかとのこと。

PDTや抗VEGF抗体に対する反応も遺伝子多型によって異なっており、これらの分析がAMDの個別化治療に対して大きく貢献するものと考えられており、とても興味深いお話でした。

日本臨床眼科学会2009の3日目
日曜日の特別講演は
理化学研究所
西川伸一先生の
エピジェネティクス Epigenetics のお話。

エピジェネティクスはわたしが最近最も注目しているキーワードである。

エピジェネティクスとは
遺伝学（ジェネティクス）に対して
外界の環境などの影響を受けつつ
それに対応した遺伝情報の制御を含めた発生機構を追究しようという学問。

受精卵中に成体における情報がすべて存在しているとする
前成説に対し、発生過程においていろいろな情報を取り込みながら成体を完成させるという後成説に基づいている。

もう少し厳密にいうと
DNAの配列変化を伴わずに子孫や娘細胞に伝達される遺伝子機能の変化と、この現象を探求する研究分野である。

（「きちんとわかる時計遺伝子」産業技術総合研究所著　白日社刊）

落屑症候群（緑内障）の遺伝子研究を勉強していると
おなじ遺伝子多型の素質を持っているのに
「病変」が出る人と出ない人は
どこが違うのか
またなにがその違いの原因なのか
改めて疑問が生じてくる。

おそらく「環境因子」がひとつの要素なのだろうと
多くの研究者が書いているけれど
それをエピジェネティクスという観点から
追究してゆくこともできるのではないだろうか。

今回のニューヨーク行きでも
ロックフェラー大学のエピジェネティクス研究で著名なある先生にお会いしたかったのだけれど
「弾丸出張」であったため、時間もなく残念であった。

（わたしが話を聞きに行こうとしても、先方も迷惑でありましょう（笑）。）

さて、西川教授は最初、「時間」というものの哲学的なとらえ方について
話しはじめられ
ちょっと戸惑ったが

「身体の考古学」として
エピジェネティクスは生体の中の時間を測る手掛かりをもたらすという話から
（自分のiPS細胞を作れるようになると
生まれたばかりの自分の細胞と今の体細胞を比較して
自分にエピジェネティ、クス的な変化がどのように加わってきているかを知ることができるようになる）

またDNAの変化なしに
腫瘍を治療したり

また逆に実験レベルでは
遺伝子的に異常がないのに
腫瘍を発現させたりできるところまで
来ていると聞いて
大変刺激を受けた。

素晴らしく格調の高い講演でありました。

西川先生は京都大学教授時代
iPS細胞の山中伸弥教授のプロジェクトに参画というか
代表者を務められていたと思う。

また京都大学の前には
熊本大学で活躍されていたことがある。

緑内障は多因子疾患なので
遺伝的にもさまざまな要素が関与していると思われるが
たとえば落屑緑内障の発症はエピジェネティクス的な観点から読み解いて
緑内障を発症させる遺伝子をオフにさせたままにするなどの治療も可能になってくるかもしれない。

西川先生は、９月の山中教授のラスカー賞受賞について
研究発表から受賞まで期間がかなり短いので
ラスカー賞の委員会はノーベル賞の前に急いで授与しておきたいと
考えたのではないかと述べられ
山中先生のノーベル賞受賞が近い可能性に言及された。

山中先生は来年の臨床眼科学会の特別講演を担当される予定であり
ノーベル賞受賞のビッグ・ニュースとともに講演される可能性もあり
大変楽しみなことであります。

各地の皆さまには台風のお見舞い申し上げます。

博多は台風が去って
日本臨床眼科学会関係者の方々も一安心されていることと思います。

さて、わたしが事前登録締め切りぎりぎりに申し込んだ時
インストラクション・コースのほとんどは売り切れ？になっていましたが
当日券はあるとのことです（日本臨床眼科学会のHPをご確認ください）。

土曜日のRMB 神経眼科勉強会インストラクション・コースも事務局からは1000席の会場のうち約500席余裕があるとのこと。

RMB神経眼科勉強会事務局担当者としては
もし事前予約しておられず、インストラクション・コースを当日取る方は
ぜひRMB神経眼科勉強会インストラクション・コースもご検討いただけると嬉しいです。

土曜日午前10時45分から12時15分まで
福岡国際会議場3階第3会場（メインホール）

同じ時間帯に高名な先生方のコースがずらりとならんでいて、「ゴールデン・タイム」のようですが
一開業医として思うに
神経眼科の症例検討会というコースは貴重であります。

専門医を志向する若手だけでなく
日頃、神経眼科から遠ざかっている眼科の医師こそ、このような機会にどうぞエキスパートの先生方の討論をお聞きください。

きっと有益な時間になるものと信じます。

日曜日は当番医でした。
本日、月曜日も忙しい一日でありました。

事務用件の連絡も忙しい。
上記セミナー関連であります。

今週は日本臨床眼科学会が福岡で開催されます。
日本臨床眼科学会のHP

RMB神経眼科勉強会のインストラクション・コースは
土曜日午前10時45分から12時15分まで
柏井聡先生のプロデュースのもと
中馬秀樹先生の司会で
興味深い症例の謎解き検討会が行われます。

今回は1000人の会場
（福岡国際会議場３階メインホール）が
あてがわれていると聞いて
びっくり。

小生もパネリストの隅っこに連なって
冷や汗をかいて
無い知恵を絞る
恐ろしくも楽しい時間がまたやってきます。

みなさまどうぞご参加をお願いいたします。